对保守治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的再认识

枣庄市肾脏病研究所          滕州市肾病医院

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徐继常      陈培建

    〔内容摘要〕：本文主要论述了，在慢性肾功能衰竭（CRF）保守治疗时，应注意的几个问题。首先要了解CRF保守治疗的重要意义，然后提出了保守治疗CRF的模式，并对CRF在治疗时的进展原因进行了分析，最后着重论述了在治疗过程中要尊重和重视CRF患者的病态平衡状态，提出了治疗中要“突出重点，顾护胃气；施治慎重，主张微调”二个具体措施。并从医生和患者二个角度指出，在CRF治疗过程中须医患配合，战胜疾病。最后，从我们的临床实践中可以证明，保守治疗CRF，特别是重症CRF，有着十分重要的现实意义。

       慢性肾功能衰竭（CRF）的保守治疗，在我国仍是一个重要的临床课题。鉴于有条件进行肾移植的CRF终末期患者仅占1/126，血透在近期内又难以普及。因此，CRF患者大部分仍须接受内科的保守治疗，特别是对于CRF中早期患者，可以说是唯一的选择。即便是理论上的终末期患者或经短期血透的患者，经保守治疗后，可使临床症状明显改善，各项化验指标趋于好转，最终对于延缓CRF进展，提高生活质量，推迟血透间期和肾移植，具有肯定的积极意义。
        我院每年治疗CRF 患者数十例，绝大多数取得满意效果，通过对CRF保守治疗的临床实践，我们对此又有了进一步的认识，现综述如下，并附临床报告2例。
        1、保守治疗CRF的模式
        我们将保守治疗CRF分为两个部分：
        1、1 是以患者为主的自我调理模式：主要是帮助患者掌握CRF的防治知识，建立持之以恒，战胜疾病的信心，为患者设计自我调理方案，包括饮食要求，劳逸适度，日常症状（血压、胃肠情况、尿量以及并发症等）观测，合理用药等等；
        1、2  以医生为主的保守治疗模式：治疗原则是以中医药为主的中西医结合治疗，因人而异的分期、分阶段治疗，逐步降低治疗费用的长期维持治疗。
      治疗的理念是：首先稳定病情，控制发展，再力求最大程度的恢复。
      治疗的着眼点是：以整体状况为主，结合化验指标。
      治疗的前提是：治则有效，有效则治，持之以恒。
        2、CRF进展因素分析
       CRF进展因素，除了与本身疾病程度有关外，疾病过程中诸多人为因素，成为CRF进程加快的主要原因。
       2、1  心态异常   患者的心态是影响CRF进展的第一要素，不良的心态可使病情迅速进展，最终导致保守治疗的失败。如有的患者虽然被诊为CRF，由于病初对疾病不甚了解，对身体的影响也不明显，使患者对疾病不以为然，因此失去最佳治疗时机。随着患者对疾病的逐步了解以及治疗效果的不理想，患者会出现紧张、恐惧、欲速治快愈的心态，促使其四处求医，失治误治，延误病情。还有经过治疗病情稳定后的放松心态等，对CRF的保守治疗极为不利。
        2、2  劳逸失度    劳逸失度和起居无常几乎是CRF病情加重的普遍因素。
        2、3   饮食失调  调节饮食是CRF治疗过程中一个应长期注意的因素，大多数患者在疾病初始还能注意调节饮食，往往随着治疗时间的延长，也就忽视了饮食调节，使之成为加速CRF进程的又一因素。
        2、4  血压失控    持续的高水平血压是CRF进展的独立的危险因素。大多数患者因为非住院治疗，血压调控不够理想，进而影响CRF的保守治疗。另外，在选择使用降压药时，一定要因人而异，依据患者的身体状况（形体的胖瘦、并发症情况）、病情缓急程度，量体裁衣，选用几种少量联合应用。
        2、5  饮水适度     血容量缺乏，肾灌注不足是CRF进展的又一潜在因素，有的医生或大多数患者错误的以为饮水会增加肾脏负担，并担心会出现水肿，而尽量减少饮水，还经常不断的使用一些利尿剂，使血容量更加不足，加重肾灌注缺乏，加速CRF的进程。为此，我们提倡CRF患者一定要适当饮水。
其他因素，如感染，原发病，肾毒药物的使用等，不带有普遍性，故不详述。
        3、CRF进展期与稳定期的概念及应对措施
       CRF病程中，在排除人为因素外，疾病本身有着明显的进展期与稳定期。
       3、1  进展期：临床症状明显，胃肠反应尤甚，恶心，呕吐，不能进食，贫血严重，血色素＜80克/L，血压偏高，且不稳定，难以调控。肾功能检查呈损害加重趋势。
      3、2   稳定期：胃肠症状不明显，血色素＞80克/L，血压易于调控，肾功能检查上下波动范围不大。
      在临床上区分CRF患者属于哪一期，对保守治疗有重要指导意义。稳定期的患者具备了保守治疗的起码条件，是治疗的最佳时机。而对进展期患者，则应千方百计为保守治疗创造条件，使病情趋于稳定，再采取恰当治疗措施。
        4、CRF阶段性治疗的意义
        CRF中、早期是保守治疗的重要阶段，及时有效的治疗可使此阶段的患者几乎全部进入稳定状态，并可在坚持治疗的情况下保持长时期的稳定，进行正常工作和生活。CRF后期患者经治疗后一部分可明显恢复，大部分能延缓其进展。进入终末期的患者，治疗从纠正其并发症为目标，能保持正常的饮食和尿量，提高生存质量，延长生命。
         5、要尊重和重视重症CRF患者的病态平衡状态
        在临床上，CRF表现的稳定期和进展期都是相对的，除了患者本身因素外，医生看似正确的对症治疗（如纠酸，调整电解质的紊乱等），也可使处于稳定期的患者促变为进展期。其原因是，在长期的CRF病程中，部分患者的机体对CRF所致的各种病态变化，可以进行自我调整适应，此时的机体呈现一个相对稳定的病态平衡状态。
       在我们接诊的重症CRF病例中，有的化验指标，血HB＜50克/L，Co2-cp＜10mmol/L,肾功BUN＞70mm0l/L,Cr≥1000umol/L,但临床无明显的严重症状，此时仍能生活自理，时达数月或更长。我们把这种在严重病理状态下，仍能维持正常生命活动，保持日常生活自理的状况（也就是人们常说的对疾病的“耐受”），称之为“病态平衡状态”。这种病态平衡状态，并非一日形成，是人体强大的生命机能，从维持生理需要出发，对体内一系列病理变化逐渐调整、适应而产生的相应的机体应答反应。虽然它最终克服不了疾病，但能在疾病状态下，完成自身生理平衡所需的各种代谢，使生命得以延续。这种病态平衡的延续是脆弱的，需要每一个医生的尊重和重视。在此类患者中，有相当一部分，由于各种原因不可能选择透析或肾移植，而寻求保守治疗，这就需要我们认真对待。在临床实践中，我们对重症CRF的治疗应该注意以下两个方面。
         5、1  突出重点—— 顾护胃气  ：我们认为，此类患者之所以能维持这种“病态平衡状态”，其胃肠功能起着重要作用。《内经》中“有胃气则生，无胃气则死”，就充分说明了这个道理。因此，我们把顾护“胃气”作为重症CRF治疗的重点，采取一切措施顾护“胃气”，确保患者能吃饭，能吃药，这就是我们在治疗初始阶段要达到的一个目标。胃肠功能好转是整个身体状况好转的良好开端。千方百计维持CRF患者的病态平衡状态，决不能因为实施治疗而破坏这种平衡。
        至于其它方面，除非心肺功能衰竭、感染出血、高血压等急症需急于处理外，对于纠酸、纠正贫血、纠正电解质紊乱等方面，均可缓而图之。
        5、2   施治慎重——主张微调：重症CRF患者，犹如久旱欲枯之禾苗，若遇狂风暴雨，必遭灭顶倒伏之灾；若以甘霖滋润，则可起死回生。《内经》中“亢乃害，承乃制，制则生化”就是这个道理。基于此，我们提出了“微调”这一概念，微调有两个含义，一是详细分析病情，一是谨慎用药。也是体现我们尊重、重视病态下的患者平衡差异。治疗用药宜小量、分次，边治疗，边观察，边调整，不能因为治疗而增加或加重患者临床症状。因为，此时CRF患者的平衡状态是处于机体病理条件下的，这个平衡是十分脆弱的，稍有不慎，便会前功尽弃，功亏一篑。因此，我们治疗的原则是：宁愿不治，也不能破坏这一病态平衡。
            6、结束语
        通过我们以上所谈，主要是想说明二个问题。一是在CRF的保守治疗过程中，一定要做好患者的工作，医患配合，同心协力，坚持治疗，以达康复目的。二是对于CRF的保守治疗，特别是对于重症CRF 的保守治疗，一定要引起我们每一个临床医生，特别是中医、中西医结合医生的高度重视。虽然CRF的保守治疗有一定的难度，而大多数的CRF患者需要这样的治疗，这就需要我们不断努力，勇于探索，利用祖国医学有关理论结合现代医学认识，闯出一条新的路子，造福于人类。